Manual de análisis de la causa raíz
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La realización de un Análisis de Causas Raíces (ACR) es un aspecto crítico en el proceso de mejora de la seguridad del paciente. Los equipos multidisciplinarios de ACR investigan asuntos que van desde los errores de medicación hasta los suicidios, pasando por las cirugías en lugares equivocados. El objetivo del proceso de ACR es averiguar qué ha sucedido, por qué ha sucedido y determinar qué se puede hacer para evitar que vuelva a suceder.
El ACR se utiliza para mejorar y rediseñar los sistemas y procesos, en lugar de centrarse en la actuación individual, que rara vez es la única razón de un acontecimiento adverso o una situación de peligro. La mayoría de las veces, una cadena de sucesos a la que no se prestó atención o que pasó desapercibida conduce a un problema de seguridad recurrente, independientemente del personal implicado.
Los resultados pueden ser compartidos a nivel nacional si hay un beneficio claro para múltiples instalaciones. Estos hallazgos se clasifican por NCPS. Para garantizar que las conclusiones se centran en la mejora de los sistemas, antes de su difusión se han eliminado todos los nombres personales y de las instalaciones, las ubicaciones de las mismas y otros datos potencialmente identificativos.
Manual de análisis de causa raíz pdf gratis
El sistema de análisis de causa raíz que se presenta en este manual está diseñado para su uso en la investigación y categorización de las causas raíz de los incidentes en las instalaciones de Savannah River que no son reactores. El análisis de causa raíz es simplemente una herramienta diseñada para ayudar a los investigadores de incidentes a describir lo que sucedió durante un incidente particular, para determinar cómo sucedió y para entender por qué sucedió. Sólo cuando los investigadores son capaces de determinar por qué ocurrió una falla, podrán especificar medidas preventivas viables.
abstractNote = {El sistema de análisis de causa raíz presentado en este manual está diseñado para ser utilizado en la investigación y categorización de las causas raíz de los incidentes en las instalaciones de Savannah River que no son reactores. El análisis de causa raíz es simplemente una herramienta diseñada para ayudar a los investigadores de incidentes a describir lo que sucedió durante un incidente particular, para determinar cómo sucedió y para entender por qué sucedió. Sólo cuando los investigadores sean capaces de determinar por qué se produjo un fallo podrán especificar medidas preventivas viables.},
Ejemplos de análisis de causa raíz pdf
El objetivo del proceso de ACR es averiguar qué ha ocurrido, por qué ha ocurrido y cómo evitar que vuelva a ocurrir. Dado que nuestra cultura de seguridad se basa en la prevención, no en el castigo, los equipos de ACR investigan el funcionamiento de los sistemas de atención al paciente. Nos centramos en el “cómo” y el “por qué”, no en el “quién”. Mediante la aplicación de enfoques de Ingeniería de Factores Humanos (HFE), pretendemos apoyar el rendimiento humano.
La matriz SAC es una herramienta que combina la gravedad y la probabilidad. Aunque se puede determinar primero la gravedad o la probabilidad de ocurrencia, suele ser más productivo evaluar primero la gravedad.
Lista de categorías de causas raíz
Todo sistema de gestión de la seguridad aérea (SMS) contiene un subsistema para gestionar el riesgo asociado a los problemas de seguridad notificados y a los resultados de las auditorías. Este subsistema puede denominarse sistema de gestión de riesgos del SMS, ya que proporciona el flujo de trabajo lógico necesario para gestionar eficazmente los problemas de seguridad y los resultados de las auditorías:
Los problemas de seguridad notificados y los resultados de las auditorías entran en el sistema de gestión de riesgos del SMS. El sistema de gestión de riesgos proporciona un proceso repetible para ejecutar los problemas de seguridad a través de los procesos de gestión de riesgos documentados de la organización. Estos procesos pueden ser manuales o facilitarse mediante el uso de software de bases de datos de SMS.
Las bases de datos de SMS de aviación proporcionan a los operadores flujos de trabajo repetibles y herramientas para seguir y documentar las actividades de gestión de riesgos de los equipos de seguridad. La mayoría de los proveedores de servicios de aviación se benefician de las bases de datos de SMS en el sentido de que los ejecutivos responsables, los jefes de los departamentos operativos y los gestores de seguridad pueden supervisar más fácilmente el rendimiento de la seguridad de la organización con el uso de cuadros de mando en tiempo real o con tablas y gráficos predefinidos.
Cada problema de seguridad que se procesa en el sistema de gestión de riesgos tiene un ciclo de vida. Algunos problemas de seguridad pueden requerir una investigación en profundidad, mientras que los problemas menores pueden no justificar una investigación completa. Durante el proceso de investigación, se puede realizar un análisis de la causa raíz:
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